Fachanwalt Versicherungsrecht
Krankentagegeldversicherung
Wenn jemand aufgrund einer schwerwiegenden Krankheit oder eines Unfalls nicht mehr arbeiten kann, fängt eine Berufsunfähigkeitsversicherung den Wegfall des Gehalts auf.
Bei kürzeren Erkrankungen, die nicht direkt zur Berufsunfähigkeit führen, müssen die finanziellen Engpässe auf eine andere Weise überbrückt werden. Da der Arbeitgeber bereits nach sechs Wochen das Gehalt nicht mehr weiterzahlen muss, springt die gesetzliche Krankenkasse mit einem Krankengeld ein, welches allerdings deutlich niedriger ausfällt. Mit der Krankentagegeldversicherung lässt sich dieser Verdienstausfall mindern.
Unsere Hilfe im Versicherungsrecht
Wir sind Ihr Ansprechpartner in Sachen Krankentagegeldversicherung. Wir helfen bei Problemen mit der Versicherung.
Sinn und Nutzen des Krankentagegeldes
Die Krankentagegeldversicherung versteht sich als eine Zusatzversicherung auf freiwilliger Basis. Es handelt sich zudem um eine Summenversicherung. Dies bedeutet, dass sich die Leistung der Versicherung nicht nach einem konkreten Schaden bemisst, den man exakt in der Höhe berechnen oder beziffern kann. Vielmehr ist die Versicherungssumme, also das zu leistende Krankentagegeld, zwischen den Vertragsparteien frei verhandelbar.
Während gesetzlich versicherte Personen ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit ein reduziertes Krankengeld von den Krankenkassen erhalten, steht Privatversicherten dies nicht zu. Als Arbeitnehmer in einer privaten Krankenversicherung (PKV) wäre es deshalb äußerst fahrlässig, keine ausreichende Krankentagegeldversicherung abzuschließen. Besonders wichtig ist diese Art der Versicherung für Selbstständigen und Freiberufler. Diese Berufsgruppen müssen ansonsten schon ab dem ersten Tag der Krankheit Einkommenseinbußen hinnehmen. Deshalb ist es gerade für Selbstständige, die nicht Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung sind, von enormer Wichtigkeit, eine private Verdienstausfallversicherung zu vereinbaren.
Abgrenzung: Krankengeld zur Krankenhaustagegeldversicherung
Oftmals werden die Begriffe „Krankengeld“ und „Krankentagegeld“ von versicherungsrechtlichen Laien durcheinandergebracht. Obwohl es sich in beiden Fällen um Lohnersatzleistungen handelt, gibt es doch einen entscheidenden Unterschied. Während das Krankengeld die gesetzliche Krankenkasse zahlt, wird das Krankentagegeld von einer privaten Versicherung geleistet. Wer voll privatversichert ist, erhält demnach kein Krankengeld und sollte sich um ein ausreichendes Krankentagegeld bemühen. Im Gegensatz zur Krankentagegeldversicherung ist das Krankengeld keine Krankenzusatzversicherung, sondern eine gesetzlich vorgeschriebene Regelleistung und daher mit den normalen Beiträgen abgegolten.
Darüber hinaus wird das Krankentagegeld auch häufig mit dem Krankenhaustagegeld verwechselt. Hier erhält der Versicherte einen vorher festgelegten Betrag für jeden der Tage, die er auf Grund einer stationären Heilbehandlung im Krankenhaus verbringt. Hierfür ist Voraussetzung, dass eine medizinische Notwendigkeit für den Krankenhausaufenthalt besteht, die aus einem Unfall resultiert. Außer dem ähnlich klingenden Namen steht die Krankenhaustagegeldversicherung in keiner Verbindung zur Krankentagegeldversicherung und wird hier nicht näher behandelt.
Urteile zur Krankentagegeldversicherung
Der Versicherungsfall
Der Versicherungsfall in der Krankentagegeldversicherung tritt ein, wenn der Versicherungsnehmer nach § 192 I und V des Versicherungsvertragsgesetzes (VGG) arbeitsunfähig ist. Eine Arbeitsunfähigkeit setzt voraus, dass der Betroffene eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder aufgrund eines Unfalls erhalten hat. Die versicherte Person gilt als arbeitsunfähig, falls die berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausgeübt werden kann, sie auch nicht ausgeübt wird und auch keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgegangen wird.
Tritt der Versicherungsfall ein, zahlt der private Versicherungsgeber für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld im vertraglichen Umfang. Viele Versicherte glauben nun, dass die Arbeitsunfähigkeit (kurz AU) bereits eingetreten sei, wenn der behandelnde Arzt eine AU-Bescheinigung („gelber Zettel“) ausstellt. Diese Annahme ist allerdings falsch. Die Vorlage einer AU-Bescheinigung reicht in keinem Falle aus, um den Versicherungsfall nachzuweisen.
Die vollständige Arbeitsunfähigkeit
Der Nachweis der vollständigen AU im Sinne der Krankentagegeldversicherung stellt eine sehr hohe Hürde dar und hat schon zahlreiche Versicherungsnehmer vor große Probleme gestellt. Der Versicherte bekommt das Krankentagegeld nur ausgezahlt, falls eine vollständige, 100 prozentige AU vorliegt. Um eine fachgerechte und vor Gericht verwertbare Beurteilung erstellen zu können, muss die mögliche Arbeitsunfähigkeit anhand der konkreten beruflichen Tätigkeit festgestellt werden. Dem behandelnden Arzt müssen mithin die exakten Tätigkeiten der aktuellen Beschäftigung des Versicherten so mitgeteilt werden, dass dieser zweifelsfrei feststellen kann, ob genau diese Tätigkeitsfelder wegen der Erkrankung nicht mehr durchgeführt werden können.
Erst mit diesem ärztlichen Befund wird die AU unterlegt. Der Versicherungsnehmer muss also unter haargenauer Darstellung seiner Beschwerden und seiner Berufstätigkeit darlegen, warum der zuletzt ausgeübte Beruf im streitgegenständlichen Zeitraum in keiner Weise mehr ausgeübt werden kann. An diesem Nachweis scheitern in der Praxis zahlreiche Klagen gegen den Versicherer. Mit Hilfe unserer rechtsanwaltlichen Beratung durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht werden wir einen Weg mit Ihnen finden, um hieb- und stichfeste Beweise für Ihre absolute Arbeitsunfähigkeit darzulegen.
Der Umfang der Leistungspflicht
Sollte das Krankentagegeld trotz aller Widrigkeiten genehmigt werden, muss der Versicherer schließlich die vertraglich vereinbarte Tagessumme zahlen. Es ist jedoch nicht gestattet, dass die geldwerten Entschädigungen, die dem Versicherten aus Krankentage- und Krankengeldern, aus Übergangsgeld und Verletztengeld zukommen, das aus seiner Tätigkeit im Beruf geflossene Nettoeinkommen übersteigen.
Im Hinblick darauf, dass die Krankentagegeldversicherung eine Summenversicherung ist und damit das Bereicherungsverbot des § 200 VVG nicht gilt, ist diese Einschränkung jedoch problematisch. Trotz der fehlenden gesetzlichen Grundlage wird dieses Bereicherungsverbot angewendet. Eine höchstrichterliche Entscheidung des BGH ist in dieser Sache noch nicht ergangen. Bei Einwendungen des Versicherungsgebers beraten wir Sie durch einen kompetenten Rechtsanwalt und überprüfen die Kürzung Ihrer Versicherungsleistung.
Das Krankentagegeld und das Verhältnis zur Berufsunfähigkeit
Es treten häufig Schwierigkeiten auf, wenn die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten in eine Berufsunfähigkeit mündet. Wird aus der vorübergehenden vollständigen Arbeitsunfähigkeit schließlich doch eine Berufsunfähigkeit, endet auch die Krankentagegeldversicherung. Das Versicherungsverhältnis endet mit Eintritt der Erwerbsunfähigkeit. Somit ist es ausgeschlossen, dass Krankentagegeld und Berufsunfähigkeitsrente gleichzeitig geleistet wird. Eine Berufsunfähigkeit liegt regelmäßig dann vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist.
In den meisten Fällen ist es so, dass die Berufsunfähigkeit erst nach einer lang andauernden Prüfung rückwirkend festgestellt wird. Somit kann es passieren, dass die Krankentagegeldversicherung Zahlungen ab einem bestimmten Stichtag zurückfordert. Diese Leistungen sollten nicht ohne Weiteres zurückgezahlt werden. Vielmehr sollten unsere Fachanwälte für Versicherungsrecht für eine Beratung hinzugezogen werden. Wir können überprüfen, ob sich der Versicherer berechtigterweise auf die Beendigung des Versicherungsvertrages wegen Eintritt der Berufsunfähigkeit berufen darf.
Die Behauptung der Berufsunfähigkeit
Da die Leistungspflicht der Krankentagegeldversicherung mit der Berufsunfähigkeit des Versicherungsnehmers endet, stellt die Behauptung der permanenten Erwerbsunfähigkeit einen günstigen Weg für den Versicherer dar. Auf diese Weise kann die Zahlung des Krankentagegeldes elegant und ohne großen Aufwand beendet werden. Obwohl die Beweislast für die Berufsunfähigkeit beim Versicherungsunternehmen liegt, kann dieses dennoch bei der Behauptung bleiben und die geforderten Leistungen verweigern.
Nun hat der Versicherte keine andere Wahl und muss Klage gegen den Versicherer erheben. Bei einem Rechtsstreit wirkt sich vor Allem die lange Verfahrensdauer von einem bis zu mehreren Jahren ungünstig für den Versicherungsnehmer aus. In der Regel ist er auf das Krankentagegeld angewiesen und kann nicht mehrere Jahre auf die ihm zustehenden Zahlungen warten. In solch einem Fall ist die Einschaltung eines spezialisierten Rechtsanwalts unerlässlich. Als Fachanwalt für Versicherungsrecht verfügen wir über eine Menge Prozesserfahrung. Wir können Ihnen dabei helfen, Ihre Ansprüche so schnell wie möglich durchzusetzen.
Die Obliegenheiten des Versicherungsvertrages
Mit dem Versicherungsfall treten für die versicherte Person immer Obliegenheiten auf. Verstößt der Versicherungsnehmer gegen eine dieser Obliegenheiten, beruft sich der Versicherer häufig auf Leistungsfreiheit oder zumindest eine Leistungskürzung. So muss der Versicherte beispielsweise die erste festgestellte Arbeitsunfähigkeit unverzüglich anzeigen. Zur Erfüllung dieser Anzeigepflicht reicht jedoch die Vorlage der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des Arztes aus. Darüber hinaus muss der Versicherungsnehmer jeden Berufswechsel bei der Krankentagegeldversicherung anzeigen. Dies hängt damit zusammen, dass die Berufstätigkeit, die dem Versicherer regelmäßig aus dem Antrag bekannt ist, ein gefahrerheblicher Umstand ist. Sollte sich die Art und Weise der Berufsausübung ändern, verändert sich in aller Regel auch das Gefahrenpotential.
Ein Verstoß gegen diese oder weitere Obliegenheiten führt in vielen Fällen zu Leistungsverweigerungen des Versicherers. Eine Leistungsablehnung aufgrund einer Obliegenheitsverletzung sollte niemals unwidersprochen bleiben. Wir stehen Ihnen mit Rat und Tat zur Seite und überprüfen, ob sich die Krankentagegeldversicherung berechtigterweise auf Leistungsfreiheit oder Leistungskürzung berufen darf.
Fazit: Ihre Rechte bei der Krankentagegeldversicherung
Anhand dieser Beispiele lässt sich rasch erkennen, dass die Versicherungsunternehmen bei der Suche nach Gründen für eine Leistungsverweigerung äußerst kreativ sind.
Bevor Sie sich auf einen langjährigen Rechtsstreit mit einem Versicherungskonzern einlassen, sollten Sie sich frühzeitig beraten lassen und einen Termin mit uns vereinbaren. Ansonsten kann es Ihnen schnell passieren, dass Sie von der Versicherung in eine Drucksituation gebracht werden und einem nachteiligen Vergleich zustimmen.
Deshalb sollten Sie bereits bei den ersten Anzeichen für Probleme mit der privaten Krankentagegeldversicherung auf unsere kompetente Rechtsberatung zurückgreifen und unseren erfahrenen Fachanwälten für Versicherungsrecht vertrauen.
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