Streit um Krankentagegeld: Leistungspflicht bei gemischter Anstalt

Streit um Krankentagegeld: Leistungspflicht bei gemischter Anstalt

Die Heilbehandlung in einer gemischten Anstalt

Amtsgericht München, Urteil vom 09.08.2007 – 223 C 10125/07

Die tariflichen Leistungen aus einer Krankentagegeldversicherung bei einer stationären Heilbehandlung werden in einer sogenannten gemischten Anstalt von der Zustimmung des Versicherers abhängig gemacht. Können in einem Krankenhaus also auch Kur- und Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt werden, hängt die Zahlung des Krankentagegeldes von der Zusage des Versicherungsgebers ab. Ob die Versicherung leistet, steht laut einer Entscheidung des Amtsgerichts München (223 C 10125/07) in deren Ermessen.

Stationärer Aufenthalt ohne Zusage der Versicherung

Streit um Krankentagegeld: Urteil zur Leistungspflicht bei gemischter Anstalt
Streit um Krankentagegeld: Urteil zur Leistungspflicht bei gemischter Anstalt. Eine vorherige Zusage durch den Versicherer ist notwendig. Foto: sudok1 / Bigstock

Bei dem Kläger handelte es sich um einen Verbraucher, der für sich und seine Ehefrau bei der Beklagten eine Krankentagegeldversicherung unterhielt, dem die allgemeinen Versicherungsbedingungen in Teil 1 des MB/KK 94 zugrunde liegen. Im Januar 2004 begab sich die Ehefrau des Klägers in eine gemischte Klinik, um eine Allergie behandeln zu lassen. Nachdem der Kläger die Beklagte über den Klinikaufenthalt informiert hatte, wies ihn der Versicherer darauf hin, dass in der Klinik sowohl Kur- und Sanatoriumsbehandlungen als auch medizinische Behandlungen durchgeführt werden. Dies habe zur Folge, dass eine Leistungspflicht nicht bestehe, solange keine schriftliche Leistungszusage abgegeben werde. Um die Angelegenheit zu prüfen, sollte der Kläger weitere Unterlagen einreichen. Bis zum Antritt der Heilbehandlung geschah allerdings nichts mehr. Erst nach dem Beginn des Aufenthalts sandte der Kläger schließlich ärztliche Bescheinigungen und Unterlagen. Da der Versicherer der Kostenerstattung vor der stationären Behandlung nicht zugesagt hat, bestehe seiner Meinung auch keine Leistungspflicht.

Sinn und Zweck der Zusage

Daraufhin erhob der Ehemann Klage und forderte die Leistung aus der Krankentagegeldversicherung. Seiner Meinung nach habe er das Versicherungsunternehmen rechtzeitig in Kenntnis gesetzt. Darüber hinaus habe seine Ehefrau wegen akuten Beschwerden nicht auf die Zusage warten können. Diese Argumentation hielt einer juristischen Überprüfung jedoch nicht stand. Das Amtsgericht München hat die Klage abgewiesen und die Kosten des Verfahrens der Klagepartei übertragen. Da es sich bei der maßgeblichen Klinik unstreitig um eine gemischte Anstalt handele, muss der Versicherungsgeber nach den allgemeinen Versicherungsbedingungen die Kosten nur übernehmen, wenn dies vor Behandlungsbeginn (AVB) ausdrücklich bestätigt wurde. Für Kur- und Sanatoriumsbehandlungen besteht gemäß § 5 Id AVB ein Leistungsausschluss für Versicherer. Der Sinn der Regelung besteht also darin, medizinischen Abgrenzungsschwierigkeiten aus dem Weg zu gehen. So kann die Feststellung, ob es sich um eine medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung oder um einen reinen Kuraufenthalt handelt, für das Versicherungsunternehmen sehr schwierig sein.

Keine Fehler beim Ermessensgebrauch

Aus diesem Grund hat der Versicherer ein berechtigtes Interesse daran, ihre Leistungspflicht von einer vorherigen Zustimmung abhängig zu machen. Im vorliegenden Fall kommt auch kein Ermessensfehler der Versicherung in Betracht. Selbst bei einer im Vorfeld eingehenden Prüfung wäre es bei den konkret durchgeführten Maßnahmen wie Dauerdusche, Sauna oder Sole-Inhalation kaum zu einer Leistungsübernahme gekommen. Der Kläger konnte während des gesamten Prozesses nicht nachvollziehbar darlegen, warum ambulante Maßnahmen nicht ausreichend gewesen wären. Zudem wurde nicht ersichtlich, weshalb die Heilbehandlung und der daraus resultierende stationäre Aufenthalt so unabdingbar waren, dass die vorherige Zusage der Versicherung nicht hätte abgewartet werden können.

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